کورتاژ

کورتاژ (تخلیه و‌نمونه برداری رحم با کورتاژ):

اتساع و کورتاژ (D&C) یکی از رایج ترین اعمالی است که در مامایی و زنان انجام می شود.  به عنوان یک اصطلاح کلی، D&C روشی را توصیف می کند که در آن از گشادکننده های دهانه رحم برای تسهیل ورود ابزار به رحم استفاده می شود و از حفره آندومتر یا نمونه برداری می شود یا با کورت تخلیه می شود.  D&C را می توان برای اندیکاسیون های درمانی و تشخیصی و هم در رحم غیر باردار و هم در رحم باردار استفاده کرد.

 نشانه های لزوم انجام کورتاژ:

D&C می تواند یک روش تشخیصی و یا درمانی باشد.

اندیکاسیون های تشخیصی – با تغییر تکنیک های زنان و زایمان، بسیاری از اندیکاسیون های تشخیصی قبلی برای D&C اکنون با بیوپسی آندومتر در مطب جایگزین شده اند.  با این حال، هنوز دلایل بالینی وجود دارد که برای آنها یک D&C  انجام داد،از جمله:

• عدم تحمل بیمار به بیوپسی آندومتر مطب به دلیل درد یا اضطراب.
• ناتوانی در نمونه برداری از اندومتر در مطب به دلیل تنگی دهانه رحم.
• بیوپسی آندومتر مطب با بافت ناکافی برای تشخیص.
• نتایج بیوپسی مطب که با یافته های تصویربرداری همخوانی ندارد (مانند غیرفعال بودن آندومتر در بیمار با تصویربرداری حاکی از توده یا پولیپ).
• خونریزی غیرطبیعی رحمی مداوم (AUB) یا خونریزی پس از یائسگی پس از بیوپسی مطب خوش خیم.
• برای حذف کارسینوم آندومتر در بیماران با تشخیص هیپرپلازی آتیپیک (که به عنوان نئوپلازی داخل اپیتلیال آندومتر نیز شناخته می شود) در نمونه گیری مطب.
• به جای بیوپسی آندومتر در مطب زمانی که یک روش همزمان مانند هیستروسکوپی یا لاپاراسکوپی برنامه ریزی شده است.

پیشنهاد ویژه : مطالعه مقاله ویزیت پزشک زنان و زایمان 

آیا هیستروسکوپی باید به طور معمول با اتساع و کورتاژ انجام شود؟

– هنگام ارزیابی AUB یا ضخیم شدن آندومتر، D&C تشخیصی باید همراه با هیستروسکوپی انجام شود تا تصویر بصری از حفره آندومتر به دست آید .  بنابراین هیستروسکوپی یک روش “کور” را به روشی تبدیل می کند که امکان بیوپسی هدایت شده یا تایید بصری آسیب شناسی را فراهم می کند.  این امر به جلوگیری از گم شدن پولیپ‌های مشکوک کمک می‌کند و اطمینان حاصل می‌کند که از مناطق غیرطبیعی نمونه‌برداری می‌شود.  هیستروسکوپی ممکن است بهتر از نمونه برداری کور آندومتر در ارزیابی AUB بتواند ناهنجاری ها را تشخیص دهد .

 اندیکاسیون های درمانی

– نشانه های D&C درمانی که با بارداری مرتبط نیستند عبارتند از:

• مدیریت موقت بیماران مبتلا به خونریزی طولانی یا بیش از حد که به درمان هورمونی پاسخ نمی دهند، منع مصرف هورمون درمانی دارند یا از نظر همودینامیک ناپایدار هستند و نیاز به درمان فوری دارند.

اندیکاسیون های D&C درمانی مرتبط با بارداری عبارتند از:

• سقط جنین القایی.
• درمان شکست زودرس حاملگی – سقط خودبه خودی فراموش شده یا ناقص.
• تخلیه بارداری مولار مشکوک.

موارد منع مصرف کورتاژ

منع مصرف مطلق – تنها منع مطلق D&C، حاملگی زنده مطلوب است.

 موارد احتیاط قبل از کورتاژ

دیاتز خونریزی

• به دلیل درمان ضد انعقاد

– تصمیم گیری در مورد نگه داشتن داروهای ضد انعقاد قبل از D&C باید به صورت فردی همراه با سایر اعضای تیم مراقبت از بیمار (به عنوان مثال، پزشک تجویز کننده و متخصص بیهوشی) گرفته شود.  ملاحظات شامل اندیکاسیون های ضد انعقاد (درمانی در مقابل پیشگیری)، خطر عارضه/ترومبوز در صورت قطع موقت داروهای ضد انعقاد، و خطر خونریزی خاص در مورد بیمار است.  به عنوان مثال، بیمارانی که برای فیبریلاسیون دهلیزی از داروهای ضد انعقاد طولانی مدت استفاده می کنند، اغلب می توانند داروهای ضد انعقاد خود را برای چند روز بدون خطر قابل توجه نگه دارند، در حالی که بیماران مبتلا به بیماری ترومبوآمبولیک اخیر یا با دریچه های مصنوعی قلب، در صورت نگه داشتن داروی ضد انعقاد، در معرض خطر بسیار بالاتری از عوارض هستند.  .

علاوه بر این، در ساکشن D&C مربوط به بارداری، مکانیسم فیزیولوژیکی اولیه برای توقف خونریزی، انقباض رحم است و بنابراین این موارد اغلب بدون نگهداشتن داروهای ضد انعقاد بدون عارضه قابل انجام است .

• به دلیل اختلالات انعقادی – بیماران مبتلا به کمبود فاکتورهای لخته شدن باید قبل از هر روش برنامه ریزی شده، فاکتورهای انعقادی خود را جایگزین کنند. این ممکن است مستلزم درمان با دسموپرسین برای بیماران مبتلا به بیماری فون ویلبراند یا درمان با پلاسمای تازه منجمد یا کرایو رسوبیتات در بیماران مبتلا به خونریزی قابل توجه پس از زایمان یا انعقاد داخل عروقی منتشر (DIC) باشد.

عفونت لگن – معمولاً باید از D&C برنامه ریزی شده یا انتخابی در بیمار مبتلا به عفونت شناخته شده دهانه رحم یا رحم اجتناب شود.  D&C انجام شده در حضور عفونت ممکن است منجر به عفونت بالا رونده بیشتر، بیماری التهابی لگن یا ایجاد چسبندگی های داخل رحمی شود.  اگر می توان این روش را به تعویق انداخت، عفونت باید قبل از هرگونه ابزار دقیق درمان شود

• پیومتر: این ممکن است به دلیل انسداد دهانه رحم همراه با عفونت خون قاعدگی، ترشحات طبیعی و بقایای سلولی یا نکروز فیبروم های زیر مخاطی باشد. D&C برای حذف منبع عفونت مناسب است.

برای حاملگی های خارج رحمی دهانه رحم، D&C به طور کلی یک درمان خط دوم در نظر گرفته می شود.  این موارد عموماً با درمان دارویی مانند متوترکسات یا کلرید پتاسیم با ساکشن D&C که عموماً برای موارد خونریزی شدید، پس از آمبولیزاسیون شریان رحمی، یا پس از رفع نشدن بارداری پس از درمان دارویی اختصاص داده می‌شود، بهتر مدیریت می‌شوند

روش انجام کورتاژ

• رضایت آگاهانه از جمله رضایت در مورد هر پزشکی که معاینه لگن را تحت بیهوشی انجام می دهد، اخذ می شود.
• بعد از اینکه بیهوشی انجام شد، بیمار را در وضعیت لیتوتومی پشتی قرار دهید.
• برای ارزیابی موقعیت دهانه رحم، جهت گیری رحم، اندازه رحم و هر یافته ای که ممکن است روی روش تاثیر بگذارد، یک معاینه لگنی دو دستی انجام دهید.
• واژن و دهانه رحم را با محلول ضد عفونی کننده آماده کنید.
• اسپکولوم را وارد کنید یا از کشنده های قدامی و خلفی واژینال استفاده کنید.
• یک تناکولوم را روی دهانه قدامی دهانه رحم قرار دهید، با گرفتن افقی یا عمودی در موقعیت ساعت 12، برای تثبیت رحم در طول D&C.
• اگر برای ارزیابی دیسپلازی دهانه رحم اندیکاسیون دارد، کورتاژ آندوسرویکال را قبل از اتساع یا اقدامات داخل رحمی انجام دهید تا از آلودگی نمونه آندوسرویکال با سلول های آندومتر جلوگیری شود.
• اتساع – اتساع را با گشاد کننده ای با قطری که به راحتی از طریق سیستم عامل خارجی و داخلی عبور می کند، شروع کنید
• در حین اتساع، دیلاتور را به آرامی رد کنید تا پهن ترین قسمت (انتهای قسمت مخروطی شده) در سیستم عامل داخلی قرار گیرد
• اگر هیستروسکوپی برنامه ریزی شده است، این مرحله را در مرحله بعد انجام دهید. هیستروسکوپی به تجسم واضح بستگی دارد، بنابراین معمولاً ابتدا قبل از ایجاد اختلال در سطح آندومتر انجام می شود.  اگر هیستروسکوپ در دسترس نیست، از فورسپس پولیپ برای کشف حفره برای ضایعات ساختاری که ممکن است قابل برداشتن باشند استفاده کنید
• کورتاژ – اگر یک D&C تشخیصی برنامه ریزی شده باشد، معمولاً کورت فلزی انتخاب می شود. برای D&C درمانی، کورتاژ ساکشن ترجیح داده می شود
• کورتاژ باید تا زمانی ادامه یابد که بافت شنی (به جای بافت صاف یا لغزنده) در نوک کورت قابل لمس باشد، که مربوط به حذف موفقیت آمیز آندومتر پوشاننده است. اگر از کورت پلاستیکی برای ساکشن درمانی D&C استفاده شود، در صورتی که بافت شنی رحم با کورت پلاستیکی مشخص شده باشد و نگرانی برای بافت باقی مانده یا بافت غیرطبیعی چسبنده وجود نداشته باشد، معمولاً نیازی به استفاده اضافی از کورت فلزی نیست.
• پس از اتمام عمل، تناکولوم باید برداشته شود و دهانه رحم از نظر خونریزی بررسی شود. خونریزی از محل های تناکولوم معمولاً به فشار مستقیم یا اعمال نیترات نقره یا  سولفات آهن (محلول مونسل) پاسخ می دهد.  در صورت وجود پارگی، ممکن است نیاز به بخیه زدن باشد.

عوارض کورتاژ

D & C یک روش بسیار امن است و عوارض نادر است. عوارض بالقوه عبارتند از: ● پرفوراسیون رحم ● آسیب رحم ● عفونت ● خونریزی ● ناقص انجام شدن●  چسبندگی داخل رحمی ● عوارض مرتبط با بیهوشی

یکی از خدمات فوق‌العاده سامانه از پزشک که باعث محبوبیت آن در بین بیماران و پزشکان عزیز شده است امکان دریافت ویزیت پزشک آنلاین و یا مشاوره پزشک تصویری می‌باشد در واقع سامانه ازپزشک با قرار دادن این خدمات ارزشمند در سامانه خود باعث شده تا در هر مکانی و هر زمانی بتوانید به راحتی از این خدمات استفاده نمائید. فقط کافی است همین الان اپ ازپزشک را نصب کرده تا از تمامی خدمات این مجموعه برخوردار شوید.

مراقبت های پس از عمل  و پیگیری

بیماران ممکن است به محض از بین رفتن اثرات بیهوشی و احساس راحتی، فعالیت های عادی خود را از سر بگیرند.

کرامپ شایع ترین عارضه جانبی است.  معمولاً بلافاصله پس از عمل فروکش می کند اما ممکن است یک یا دو روز ادامه داشته باشند.  داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی مسکن کافی را فراهم می کنند.  خونریزی خفیف می تواند برای چند روز ادامه داشته باشد.  خونریزی شدید، مانند اشباع نوار بهداشتی در عرض یک ساعت، بیش از یک بار، غیر طبیعی است.

اگر بیمار تب ،گرفتگی عضلات بیش از 48 ساعت، افزایش درد لگن یا شکم، خونریزی طولانی یا شدید یا ترشحات بدبو از واژن دارد، باید با جراح تماس بگیرد.